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日期请按统一格式填写，如05年4月10日：05-04-10。
填写表格提示：|为必须填写项目，请务必详细填写您的个人资料，以便我们服务追踪，谢谢。
 
 
  1.车主信息
 
 姓名（企业名称）:
 证件号码:
 *联系人:
 您的地址:
 邮政编码:
 电子邮箱:
 固定电话:
 电子传真:
  注：＊车主为自然人在证件号码栏中填写身份证号或护照号；车主为企事业单位的填写企业代码或法人代码。
 
  2.车辆信息
 
 厂牌:
 车型:
 年款:
 型号:
 发动机号:
 车架号:
 VIN编码:
 车辆类型:
 车身形式:
 生产日期:
(YY-MM-DD)
 购买日期:
(YY-MM-DD)
 行驶里程:
 是否为二手车: A.是 B.否
 发动机排量:
 汽缸数:
 驱动形式:
 是否安装ABS: A.是 B.否
 安全带形式:
 安全气囊形式:
 车身形式:
 
  3.销售商信息
 
 企业名称:
 地址:
 邮政编码:
 电子邮件:
 电话:
 传真:
 
  4.缺陷描述
 
 缺陷所在的系统（如：制动系统、转向系统等）及相关描述:
 
  5.发现缺陷的状态
 
 时间(YY-MM-DD):
 车辆里程:
 车速:
 其他原因:
 
  6.是否与制造厂或我国管理召回的主管部门有过接触
 
A.是 B.否
 
  7.交通事故描述
 
 是否发生碰撞或起火:
 哪个气囊膨开:
 伤亡人数:
 估计的直接经济损失:
 其他原因:
 
  8.轮胎问题描述（如果存在）
 
   
 
 
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